| Приложение N 1 |
| к Административному регламенту предоставления Федеральной |
| службой по регулированию алкогольного рынка государственной |
| услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, |
| алкогольной (за исключением розничной продажи) и |
| спиртосодержащей продукции, лицензированию производства, |
| хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции, |
| произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями |
| (организациями, индивидуальными предпринимателями, |
| крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми |
| таковыми в соответствии с Федеральным законом "О развитии |
| сельского хозяйства", утвержденному приказом |
| Росалкогольрегулирования |
| от 12 августа 2019 г. N 199 |
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ <60>
о выдаче лицензии
Заявитель: | … |
| (полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя) |
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя
Место нахождения/место жительства заявителя | … |
Места нахождения обособленных подразделений заявителя, в которых планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности <61>
Кадастровый номер объекта недвижимости, в котором планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности
Код причины постановки на учет заявителя по местонахождению обособленного подразделения заявителя (независимо от того, отражено или не отражено создание обособленных подразделений в учредительных или иных организационно-распорядительных документах организации, и от полномочий, которыми наделяются указанные подразделения)
Адрес электронной почты заявителя <62> | … |
Наименование банка заявителя | … |
Номер расчетного счета в банке | … |
Просит выдать лицензию на осуществление | … |
… |
(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять) |
В случае непредставления копий сертификатов соответствия и (или) деклараций о соответствии основного технологического оборудования (для организаций, планирующих использовать основное технологическое оборудование) указывается номер сертификата соответствия и (или) декларации о соответствии основного технологического оборудования для производства и (или) оборота продукции <64>
Срок, на который испрашивается лицензия | … |
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Заявитель | | | … | М.П. (при наличии) |
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
_______________________
<60> Для получения лицензии на осуществление такого вида деятельности, как перевозка этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции, представляется заявление по форме согласно Приложению N 1а.
<61> При описании места нахождения обособленного подразделения организации указывается почтовый адрес, описание объекта права (недвижимости), вид, назначение, площадь.
<62> В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.
<63> В соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального закона N 171-ФЗ.
<64> В соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением N 17-р.
