Форма 1-1
Главное управление природных ресурсов
и охрана окружающей среды МПР России по г. Москве
(наименование лицензионного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБРАЩЕНИЮ С ОПАСНЫМИ ОТХОДАМИ
(для физических лиц)
… |
… |
… |
(фамилия, имя, отчество заявителя, паспортные данные, место жительства) |
Номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации ПБОЮЛ | … |
ИНН | … |
Наименование банка | … | БИК | … |
Р/счет | … | К/счет | … |
Телефон, факс | … |
Просит выдать лицензию на осуществление
Деятельности по обращению с опасными отходами
Виды работ: | … |
… |
… |
(наименование видов работ) |
на территории | … |
на срок | … | лет. |
Дата | … | | | | … |
| | | (подпись) | | (Ф.И.О.) |