Форма 1-1
Главное управление природных ресурсов
и охрана окружающей среды МПР России по г. Москве
(наименование лицензионного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБРАЩЕНИЮ С ОПАСНЫМИ ОТХОДАМИ
(для юридических лиц)
… |
… |
(организационно-правовая форма, полное наименование организации-заявителя) |
Юридический адрес | … |
Почтовый адрес | … |
Фактический адрес | … |
Наименование банка | … | БИК | … |
Р/счет | … | К/счет | … |
ИНН | … | Код по ОКПО | … |
Код в Едином государственном реестре юридических лиц | … |
Почтовый адрес налоговой инспекции | … |
Телефон, факс | … |
Просит выдать лицензию на осуществление
Деятельности по обращению с опасными отходами
Виды работ: | … |
… |
… |
… |
на территории | … |
| (наименование территории) |
на срок | … | лет. |
Руководитель | … | | | | … |
| (наименование организации) | | (подпись) | | (Ф.И.О.) |
М.П.