| Приложение N 4 |
| к Административному регламенту |
| Федеральной службы по надзору в сфере |
| транспорта предоставления |
| государственной услуги по |
| лицензированию погрузочно-разгрузочной |
| деятельности применительно к опасным |
| грузам на железнодорожном транспорте |
| (пункт 27, 28) |
| |
| (в ред. Приказа Минтранса России |
| от 21.09.2017 N 367) |
Дата | … | | … |
Регистрационный N | … | | (наименование органа лицензирования) |
| | | … |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| | | | | |
1. О выдаче копии лицензии | … | | 3. О прекращении действия лицензии | … | |
| | | | | |
2. О выдаче дубликата лицензии | … | | | | |
| | | | | |
(нужное отметить)
| 4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии | … | |
| … | |
| … | |
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя | … |
6. Местонахождение (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица | … |
7. ИНН | … |
8. В случае выдачи дубликата лицензии – реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины | … |
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) | | | … |
" | … | " | … | 20 | … | г. | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
М.П. (при наличии печати)
