Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий на отдельные виды деятельности

…

(наименование лицензирующего органа)

от

…

…

…

(указываются должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица, наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или Ф.И.О. физического лица, а также почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий

…

…

(указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, местонахождение (адрес) юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), место жительства (адрес) физического лица)

…

…

…

…

…

…

(наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

…

"

…

20

…

г.

М.П.