| Приложение N 3 |
| к Порядку подтверждения основного вида |
| экономической деятельности страхователя |
| по обязательному социальному страхованию |
| от несчастных случаев на производстве и |
| профессиональных заболеваний – |
| юридического лица, а также видов |
| экономической деятельности подразделений |
| страхователя, являющихся |
| самостоятельными классификационными |
| единицами, утвержденному Приказом |
| Минздравсоцразвития России |
| от 31.01.2006 N 55 |
| |
| (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России |
| от 22.06.2011 N 606н, |
| Приказа Минтруда России от 25.01.2017 N 75н) |
| … | … | … |
| (число) | (месяц (прописью)) | (год) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя
Сведения о страхователе | … |
| (полное наименование в соответствии с учредительными документами) |
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации
… |
(наименование территориального органа Фонда социального страхования) |
Регистрационный номер | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … |
Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем (1)
Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя (2)
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
… | код по ОКВЭД | … | … | … | … | … | … | … | … |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | | |
_______________________
(1,2) Заполняются в соответствии со справкой-подтверждением основного вида экономической деятельности.
В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав, положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
Форма 4-ФСС по каждой самостоятельной классификационной единице будет представляться одновременно с формой 4-ФСС в целом по организации.
Приложение (1): на | … | листах. | |
Руководитель организации | | | … |
| (подпись) | | (расшифровка подписи) |
М.П. |
Главный бухгалтер | | | … |
| (подпись) | | (расшифровка подписи) |
_______________________
(1) Копии документов, регламентирующих учет финансово-хозяйственной деятельности страхователя и характеризующих осуществление самостоятельными структурными подразделениями страхователя видов экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя (положения о подразделениях, приказ (выписка из приказа) об учетной политике).
