| Приложение 2 |
| к Положению ЦБ РФ |
| от 19 сентября 2014 года N 431-П |
| "О правилах обязательного страхования гражданской |
| ответственности владельцев транспортных средств" |
| |
| (в ред. Указаний ЦБ РФ |
| от 06.04.2017 N 4347-У, от 08.10.2019 N 5283-У, |
| от 16.07.2020 N 5505-У, от 15.07.2021 N 5859-У) |
(форма)
… |
(наименование страховщика) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь | … |
| (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество *физического лица) |
… | | … |
(дата рождения физического лица) | | (ИНН юридического лица) |
… | | … | | … |
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) | | (серия) | | (номер) |
Адрес | … | | … | | … |
| (индекс) | | (государство, республика, край, область) | | (район) |
… | | … | | … | | … | | … |
(населенный пункт) | | (улица) | | (дом) | | (корпус) | | (квартира) |
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
от 25апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств" на срок действия с | " | … | " | … | 20 | … | г. по " | … | " | … | 20 | … | г. |
2. Транспортное средство
Собственник | … |
| (полное наименование юридического лица) |
… |
(фамилия, имя, отчество * физического лица) |
… | | … |
(дата рождения физического лица) | | (ИНН юридического лица) |
… | | … | | … |
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) | | (серия) | | (номер) |
Адрес | … | | … | | … |
| (индекс) | | (государство, республика, край, область) | | (район) |
… | | … | | … | | … | | … |
(населенный пункт) | | (улица) | | (дом) | | (корпус) | | (квартира) |
Марка, модель, категория транспортного средства | … |
Идентификационный номер транспортного средства | … |
Год изготовления транспортного средства | … |
Мощность двигателя транспортного средства | … | | … |
| (кВт) | | (л.с.) |
Разрешенная максимальная масса, кг | … |
| (для грузовых транспортных средств) |
Количество пассажирских мест | … |
| (для автобусов, троллейбусов и трамваев) |
Шасси (рама) N | … | Кузов (прицеп) N | … |
Документ о регистрации транспортного средства | … |
| (паспорт транспортного средства, |
… |
свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) |
… | | … | | … |
(серия) | | (номер) | | (дата выдачи) |
Государственный регистрационный знак | … |
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | … | да, | … | нет |
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
… | личная, |
… | учебная езда, |
… | такси, |
… | перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов, |
… | прокат/краткосрочная аренда, |
… | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам, |
… | дорожные и специальные транспортные средства, |
… | экстренные и коммунальные службы, |
… | прочее |
3. К управлению транспортным средством допущены:
любые водители (без ограничений) | … |
только следующие водители | … |
N
п/п | Фамилия, имя,
отчество * | Дата
рождения | Водительское удостоверение
(серия, номер) | Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет |
… | … | … | … | … |
… | … | … | … | … |
… | … | … | … | … |
… | … | … | … | … |
… | … | … | … | … |
4. Транспортное средство будет использоваться
с | … | 20 | … | г. по | … | 20 | … | г. |
с | … | 20 | … | г. по | … | 20 | … | г. |
с | … | 20 | … | г. по | … | 20 | … | г. |
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
средств в отношении указанного транспортного средства | … | , |
| (номер) | |
страховщик | … | . |
| (наименование страховщика) | … |
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)
Страховой полис | … | получил. |
| (номер) | |
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания:
Наименование станции технического обслуживания | Адрес места нахождения |
… | … |
… | … |
… | … |
… | … |
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Страхователь | … | ( | … | ) |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | |
" | … | " | … | 20 | … | г. |
(дата заполнения заявления) |
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
Базовая ставка | Коэффициент | Итого |
территории преимущественного использования транспортного средства | количества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периоды | возраста
и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средством | сезонного
и иного временного использования транспортного средства | срока действия договора обязательного страхования | технических характеристик (мощности двигателя) транспортного средства | отсутствия
в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными страхователем водителями |
ТБ | КТ | КБМ | КВС | КС | КП | КМ | КО | … |
| | | | | | | | |
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному
страхованию: | | | | . |
| (номер) | | (дата) | |
Страховщик/представитель страховщика | | ( | | ) |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | … |
" | | " | | 20 | | г. |
(дата заполнения заявления) |
_______________________
* Отчество указывается при наличии.
