Заявление об оформлении патента

ЦВЕТНОЕ ФОТО

ФОРМА
заявления об оформлении патента

(30 × 40 мм)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении патента

Фамилия:

П

е

т

р

е

н

к

о

Имя:

П

е

т

р

Отчество:

Д

м

и

т

р

и

е

в

и

ч

Сведения об изменении Ф.И.О.:

н

е

м

е

н

я

л

Гражданство (подданство):

У

к

р

а

и

н

а

Место рождения:

У

к

р

а

и

н

а

г

о

р

о

д

К

и

е

в

Дата рождения:

1

...

1

...

1

9

7

5

Пол:

х

М

Ж

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного проживания:

У

к

р

а

и

н

а

г

о

р

о

д

К

и

е

в

у

л

и

ц

а

В

а

р

л

а

м

о

в

а

д

о

м

5

2

Документ, удостоверяющий личность:

п

а

с

п

о

р

т

Серия

Е

Е

№

9

5

6

5

2

5

дата выдачи

2

9

...

6

2

...

2

...

(число)

(месяц)

(год)

кем выдан:

О

В

Д

г

о

р

о

д

а

К

и

е

в

а

Серия и номер миграционной карты:

1

8

1

...

№

1

2

5

3

7

8

5

дата выдачи

...

1

...

4

2

...

2

2

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постановки на учет по месту пребывания:

г

о

р

о

д

М

о

с

к

в

а

М

я

с

н

и

ц

к

а

я

у

л

и

ц

а

д

о

м

4

2

Срок постановки на учет
по месту пребывания:

с

...

1

...

4

2

...

2

2

по

3

1

1

2

2

...

2

2

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

ИНН (при наличии):

с

е

р

т

и

ф

и

к

а

т

Серия

№

...

1

1

5

...

...

...

4

5

8

9

...

дата выдачи

...

9

...

8

2

...

2

1

(число)

(месяц)

(год)

Трудовая деятельность планируется у:

(нужное отметить

х

или

v

):

юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

х

физического лица – гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3
Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

к

а

м

е

н

щ

и

к