Заявление об оформлении патента

Редакция 1 от 29.12.2020

 

Приложение № 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 № 635

ЦВЕТНОЕ ФОТО

ФОРМА
заявления об оформлении патента

(30 × 40 мм)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении патента

Главное управление МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа МВД России)

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности

Фамилия:

П

е

т

р

е

н

к

о

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Имя:

П

е

т

р

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отчество:

Д

м

и

т

р

и

е

в

и

ч

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(при наличии)

Сведения об изменении Ф.И.О.:

н

е

 

м

е

н

я

л

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(с указанием причины и даты изменения)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гражданство (подданство):

У

к

р

а

и

н

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Место рождения:

У

к

р

а

и

н

а

 

г

о

р

о

д

 

Д

о

н

е

ц

к

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(государство, населенный пункт)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата рождения:

1

...

 

1

...

 

1

9

7

5

Пол:

х

М

 

Ж

(число)

(месяц)

(год)

 

 

 

 

 

 

Адрес постоянного проживания:

У

к

р

а

и

н

а

 

г

о

р

о

д

 

Д

о

н

е

ц

к

 

 

 

 

 

у

л

и

ц

а

 

В

а

р

л

а

м

о

в

а

 

д

о

м

 

5

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Документ, удостоверяющий личность:

п

а

с

п

о

р

т

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(вид)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Серия

Е

Е

 

 

 

9

5

6

5

2

5

 

 

 

 

 

 

дата выдачи

2

9

 

...

6

 

2

...

1

...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(число)

(месяц)

(год)

 

кем выдан:

О

В

Д

 

г

о

р

о

д

а

 

Д

о

н

е

ц

к

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Серия и номер миграционной карты:

1

8

1

...

 

1

2

5

3

7

8

5

дата выдачи

...

5

 

...

8

 

2

...

1

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(число)

(месяц)

(год)

 

Адрес постановки на учет по месту пребывания:

г

о

р

о

д

 

М

о

с

к

в

а

 

 

 

 

 

 

 

М

я

с

н

и

ц

к

а

я

 

у

л

и

ц

а

 

д

о

м

 

4

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Срок постановки на учет
по месту пребывания:

с

...

7

 

...

8

 

2

...

1

9

по

3

1

 

1

2

 

2

...

1

9

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

 

ИНН (при наличии):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и основ законодательства Российской Федерации:

с

е

р

т

и

ф

и

к

а

т

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(вид)

Серия

 

 

 

 

 

...

1

1

5

...

...

...

4

5

8

9

...

дата выдачи

...

9

 

...

8

 

2

...

1

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(число)

(месяц)

(год)

 

Трудовая деятельность планируется у:

(нужное отметить

х

или

v

):

 

 

юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

х

 

 

 

физического лица – гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3
Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

 

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности:

к

а

м

е

н

щ

и

к

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:

до

3

1

 

1

2

 

2

...

1

9

(число)

(месяц)

(год)

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для
осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской
Федерации):

Патент выдан:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Патент:  серия