Заявление об оформлении разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 1

 

к приказу МВД России

 

от 30.07.2020 N 533

 

 

 

ФОРМА 1

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении разрешения на работу иностранному гражданину
или лицу без гражданства

 

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

 

 

 

Место для фотографии

Прошу выдать разрешение на работу

 

На срок 2: с

 

 

по

 

 

 

 

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

 

Фамилия:

 

(30 мм х 40 мм)

 

 

 

 

 

Имя:

 

 

Отчество:

(при их наличии)

Сведения об изменении Ф.И.О.:

 

 

(с указанием причины и даты изменения)

Гражданство (подданство):

 

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

 

 

Дата рождения:

 

 

Пол:

М 

Ж

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

 

 

 

 

 

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование)

Серия

N

Дата выдачи:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

Кем выдан:

 

 

ИНН:
(при наличии)

Дата выдачи:

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

Предполагаемый адрес постановки на миграционный учет по месту пребывания 1:

 

 

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) иностранного гражданина или лица
 

без гражданства по трудовому
договору:

 

Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг):

 

 

(полное наименование юридического лица/филиала или представительства иностранного юридического лица/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/
частного нотариуса/физического лица – гражданина Российской Федерации)

Место нахождения работодателя, заказчика работ (услуг):

 

 

(для физического лица – адрес регистрации по месту жительства)

ИНН:
(при наличии)

 

Дополнительные сведения о
работодателе, заказчике работ (услуг):

(для юридических лиц номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица,
для филиалов

или представительств иностранных юридических лиц номер документа, подтверждающего факт
аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица,

для индивидуальных предпринимателей – номер свидетельства о государственной регистрации
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя,

для частных нотариусов – номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица –
наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан)

Основной вид экономической деятельности работодателя, заказчика работ (услуг)

 

Контактный телефон:

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче разрешения на работу.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением персональных данных, необходимых для выдачи разрешения на работу, согласен.

 

 

(подпись заявителя)

 

(дата)

 

Дата приема документов:

 

 

регистр. N:

 

(число)

  

(месяц)

 

(год)

 

 

Документы принял: 

 

 

 

(должность, фамилия и инициалы должностного лица,
принявшего документы)

 

(подпись)

Сведения о разрешении на работу

Разрешение выдано на срок с

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

по

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)