Заявление об отмене государственной регистрации медицинского изделия

Приложение N 7

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения по предоставлению

государственной услуги по государственной

регистрации медицинских изделий,

утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 6 мая 2019 г. N 3371

На бланке организации

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, г. Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

…

(наименование заявителя (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица))

…

(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей,
необходимых для применения медицинского изделия по назначению))

…

(дата государственной регистрации медицинского изделия и его регистрационный номер)

в связи с

…

…

,

опись документов на

…

листах.

…

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"

…

"

…

20

…

г.

М.П. (при наличии)

(подпись)