от Ефремова Дмитрия Валентиновича,
работающего в должности водителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне пособие на погребение в связи со смертью .
Основание: справка (свидетельство) о смерти Ефремовой А.Д. (серия М-55 № 2254989 от 16.05.2011)
________________ Д.В. Ефремов