Заявление (запрос) о досрочном прекращении действия лицензии на деятельность в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (форма 10)

Форма 10

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о досрочном прекращении действия лицензии на деятельность в области
производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма организации/полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования крестьянского (фермерского) хозяйства или фамилия, имя и (при наличии) отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства/фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя:

адрес в пределах места нахождения заявителя (для юридического лица):

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя:

адрес электронной почты, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной подписи:

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование документа):

Прошу досрочно прекратить действие лицензии в связи с вышеизложенной информацией.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

подпись:   ;