Заявление (запрос) о выдаче лицензии на перевозки этилового спирта, нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции (форма 7.1)

Форма 7.1

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о выдаче лицензии на перевозки этилового спирта, нефасованной
спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25
процентов объема готовой продукции

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма организации:

адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной подписи:

Сведения об адресах, по которым зарегистрированы транспортные средства:

код причины постановки на учет (по адресу, по которому зарегистрировано транспортное средство):

Сведения об адресах, по которым расположены программно-аппаратные средства:

код причины постановки на учет (по адресу, на котором расположены программно-аппаратные средства):

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по желанию заявителя):

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование документа):

Прошу выдать лицензию в связи с вышеуказанными сведениями.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

подпись:   ;