Заявление (запрос) о выдаче лицензии на производство, хранение, поставки и розничную продажу произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции, выдаваемые организациям, признаваемым сельскохозяйственными товаропроизводителями, соответствующие требованиям статьи 11 Федерального закона (форма 5.2)

Форма 5.2

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

о выдаче лицензии на производство, хранение, поставки и розничную продажу произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой
продукции, выдаваемые организациям, признаваемым сельскохозяйственными товаропроизводителями, соответствующие требованиям статьи 11 Федерального
закона

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма организации:

адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной подписи:

Места осуществления деятельности, в том числе места нахождения обособленных
подразделений организации *:

кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости участков и помещений), в котором (которых) планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности:

Кадастровый номер (кадастровые номера) земельного участка (земельных участков), на котором (которых) расположены виноградные насаждения:

учетные номера виноградных насаждений в федеральном реестре виноградных насаждений:

Сведения о договоре аренды производственных и складских помещений (в случае, если договор аренды заключен на срок менее одного года):

Сведения о договоре, подтверждающем право владения и пользования земельным участком, на котором расположены виноградные насаждения (в случае, если договор аренды заключен на срок менее одного года):

Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов России (для получения лицензии в отношении вина, игристого вина с защищенным географическим указанием, с защищенным наименованием места происхождения):

Сведения о собственной лаборатории (при наличии):

Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии):

Сведения о планируемом месте осуществления розничной продажи произведенной винодельческой продукции:

Сведения о договоре, подтверждающем право владения и пользования стационарным торговым объектом (стационарными торговыми объектами) (при осуществлении розничной продажи произведенной винодельческой продукции в стационарном торговом объекте, не находящемся в собственности заявителя:

Дополнительные сведения, указываемые при заключении договора на срок до одного года:

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по желанию заявителя):

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование документа):

Прошу выдать лицензию в связи с вышеуказанными сведениями.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

подпись:   ;

_______________________
* Указываются адрес (местоположение) в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре недвижимости, а также сведения, позволяющие определенно установить объекты, в которых планируется осуществление лицензируемого вида деятельности.