Утверждена
Приказом Минтруда России
от 20.04.2022 N 223н
Форма N 7
ЗАКЛЮЧЕНИЕ государственного инспектора труда
по несчастному случаю
…
;
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему
"
…
"
…
20
…
г. в
…
час.
…
мин.
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и адрес в пределах места нахождения юридического лица,
…
Код 3.04.
идентификационный номер налогоплательщика, ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД),
…
численность работников; фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
…
Мною
…
,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием
…
(фамилия, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
…
работников исполнительного органа страховщика (с указанием их должностей) )
…
проведено расследование данного несчастного случая в связи с
…
…
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
…
…
(указывается название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы,
…
должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
и мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
…
1.2. Пол (мужской, женский)
…
Код 3.05.
1.3. Дата рождения
…
Код 3.06.
1.4. Профессиональный статус
…
Код 3.12.
1.5. Статус занятости
…
Код 3.13.
1.6. Профессия (должность)
…
Код 3.14.
1.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
…
(число полных лет и месяцев)
…
, в том числе в данной организации
…
Код 3.07.
(число полных лет и месяцев)
1.8. Семейное положение
…
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
…
на иждивении пострадавшего)
…
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
2.1. Вводный инструктаж
…
(число, месяц, год)
2.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
2.3. Стажировка:
…
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась")
2.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
…
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")
2.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
…
(число, месяц, год, N протокола)
3. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
3.1. Медицинский осмотр (предварительный,
периодический):
…
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
…
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается " не требуется " )
3.2. Психиатрическое освидетельствование:
…
(число, месяц, год)
…
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается " не требуется " )
3.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр:
…
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
…
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается " не требуется " )
4. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
4.1. Место происшествия:
…
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
…
…
4.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:
…
(указываются опасные и (или) вредные производственные
…
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
…
4.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):
…
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
…
4.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:
…
Код 3.08.
(с указанием индивидуального номера
…
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) ; если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается " не проводилась " ;
4.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
…
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) ; если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается " не проводилась " )
…
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
4.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:
…
…
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
…
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
…
,
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается " не проводилась " )
4.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
…
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)
…
5. Обстоятельства несчастного случая:
…
…
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
…
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
…
несчастным случаем, и другие сведения,
…
установленные в ходе расследования)
…
5.1. Вид происшествия
…
Код 1.
( указывается вид (тип) несчастного случая )
5.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья:
…
Код МКБ
…
Код 3.01.
5.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
…
(нет, да – указывается состояние и степень опьянения
…
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
6. Выводы.
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
…
(несчастный случай на производстве/несчастный случай, не связанный с производством)
и оформлению актом
…
(формы Н-1 (Н-1ПС, Н-1ЧС) или актом формы 5)
учету и регистрации
…
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
7. Причины несчастного случая:
…
Основная
Код 2.
(указываются основная и сопутствующие
…
Сопутств .
Код 2.
причины несчастного случая
…
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
…
нормативных актов)
8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
…
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований
…
нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
…
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
…
указанными в пункте 7 настоящего заключения государственного инспектора труда; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
…
(пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах)
…
…
…
(подпись, фамилия, инициалы государственного инспектора труда, дата, печать/именной штамп)
