Приложение N 2 Административному регламенту предоставления государственной услуги по внесению в Реестр действующих пропусков, предоставляющих право на въезд и передвижение по Московской кольцевой автомобильной дороге грузового автотранспорта разрешенной максимальной массой более 12 тонн, сведений об оформленных пропусках , утвержденному П остановлением Правительства МО от 06.07.2015 N 532/25
Образец
Заместителю Председателя Правительства Московской области – министру транспорта Московской области П.В. Иванову
Сведения о заявителе:
…
(полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Ф.И.О. (для физических лиц, имеющих грузовые автотранспортные средства на праве собственности либо ином вещном праве и использующих их для проезда к месту стоянки):
…
Запрос на предоставление государственной услуги по внесению в Реестр действующих пропусков, предоставляющих право на въезд и передвижение по Московской кольцевой автомобильной дороге грузового автотранспорта разрешенной максимальной массой более 12 тонн, сведений об оформленном пропуске
Прошу оформить пропуск, предоставляющий право на въезд и передвижение по МКАД грузового автотранспортного средства разрешенной максимальной массой более 12 тонн.
N п /п
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак
1
…
…
2
…
…
3
…
…
4
…
…
5
…
…
Место нахождения заявителя
…
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
…
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города)
…
Эл . п очта
…
…
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Пропуск необходим для
…
( указать цель, подтверждающую необходимость получения пропуска)
…
Информацию, подтверждающую предоставление государственной услуги (отказ в предоставлении государственной услуги), прошу сообщить по телефону (адресу эл. почты)
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте
Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.
Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель
…
(должность, Ф.И.О., подпись)
М.П.
Запрос принял
…
(должность, Ф.И.О., подпись)
