Запрос на предоставление государственной услуги по выдаче пропусков, предоставляющих право на въезд и передвижение по МКАД грузового автотранспортного средства разрешенной максимальной массой более 12 тонн (образец) (Московская область)

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 2
Административному регламенту предоставления государственной услуги по внесению в Реестр действующих пропусков, предоставляющих право на въезд и передвижение по Московской кольцевой автомобильной дороге грузового автотранспорта разрешенной максимальной массой более 12 тонн, сведений об оформленных пропусках, утвержденному Постановлением Правительства МО от 06.07.2015 N 532/25

 

Образец

 

Заместителю Председателя
Правительства Московской
области – министру транспорта
Московской области
П.В. Иванову

Сведения о заявителе:

 

 

(полное наименование организации и
организационно-правовой формы юридического лица
или индивидуального предпринимателя)

 

 

Ф.И.О. (для физических лиц, имеющих грузовые
автотранспортные средства на праве собственности
либо ином вещном праве и использующих
их для проезда к месту стоянки):

 

 

 

 

Запрос
на предоставление государственной услуги по внесению в Реестр действующих пропусков, предоставляющих право на въезд и передвижение по Московской кольцевой автомобильной дороге грузового автотранспорта разрешенной максимальной массой более 12 тонн, сведений об оформленном пропуске

 

Прошу оформить пропуск, предоставляющий право на въезд и передвижение по МКАД грузового автотранспортного средства разрешенной максимальной массой более 12 тонн.

 

N п/п

Тип, марка, модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак

1

2

3

4

5

 

На срок действия

.

 

Место нахождения заявителя

 

(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)

 

Телефон (с указанием кода города)

Эл. почта

 

ИНН

ОГРН

 

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

 

Пропуск необходим для

 

(указать цель, подтверждающую необходимость получения
пропуска)

 

 

 

Информацию, подтверждающую предоставление государственной услуги (отказ в предоставлении государственной услуги), прошу сообщить по телефону (адресу эл. почты)

 

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте

(нужное подчеркнуть)

 

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте

(нужное подчеркнуть)

 

Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

 

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

 

Руководитель

 

(должность, Ф.И.О., подпись)

 

"

"

20

г.

 

 

 

М.П.

 

Запрос принял

 

(должность, Ф.И.О., подпись)

 

"

"

20

г.

 

 

 

 

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее