№ п/п | Дата проверки | Отмеченные недостатки и нарушения по охране труда | Работник, ответственный за устранение отмеченных нарушений | Срок устранения нарушений | Фамилия, имя, отчество и подпись контролирующего | Дата устранения нарушений | Подпись работника, ответственного за устранение нарушений |