№ п/п | Марка, модель транспортного средства | Государственный регистрационный знак транспортного средства | Фамилия, имя, отчество водителя транспортного средства | Фамилия, имя, отчество контролера, проводившего предрейсовый контроль | Дата и время проведения предрейсового контроля | Показания одометра транспортного средства при проведении предрейсового контроля (полные км пробега) | Отметка о прохождении предрейсового контроля | Подпись водителя транспортного средства | Подпись контролера, проводившего предрейсовый контроль |