Форма заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте Гусарова Юлия

Форма заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

Приложение № 4
к Приказу МВД России от 14.08.2017 N 635

ЦВЕТНОЕ ФОТО

(30 × 40 мм)

ФОРМА
заявления о внесении изменений
в сведения, содержащиеся в патенте

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте

(наименование территориального органа МВД России)

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:

(нужное отметить

или

изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Гражданство (подданство):

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного проживания:

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

Cерия

дата выдачи

(число)

(месяц)

(год)

кем выдан:

Контактный телефон:

Сведения о ранее выданном патенте:

Патент выдан:

(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

Срок действия: с

по

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

Патент: серия

Бланк патента: серия

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

серия

дата выдачи

(число)

(месяц)

(год)

кем выдан:

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.