Приложение N 1
к Административному регламенту Фонда
социального страхования Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по регистрации и снятию с регистрационного учета
страхователей – физических лиц, обязанных
уплачивать страховые взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора, утвержденному
приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 214
Форма
( ч исло, месяц (прописью), год)
В
( н аименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Сведения о заявителе
1.
Михалков
Сергей
Сергеевич
( ф амилия)
( и мя)
( о тчество (при наличии) )
2.Адрес
119602
( п очтовый индекс)
( с убъект Российской Федерации)
г. Москва
ул. Академика Анохина
28
2
15
( г ород, область, иной населенный пункт)
( у лица/переулок/проспект)
( д ом)
( к орпус)
( к вартира)
Телефон (с указанием кода)
8 (499) 123-45-56
Адрес электронной почты
mihalkov@mail.ru
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа
паспорт гражданина РФ
кем и когда выдан
Отделениемпо району Тропарево-Никулино ОУФМС России по г. Москве 10.05.2016
дата и место рождения
17 апреля 1971 г. , г. Москва
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
Инспекция ФНС России № 34 по г. Москве
4 .2. Регистрационный номер
306503414500045
4.3. Дата государственной регистрации
04.03.2019
( ч исло, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа
-
5.2. Наименование органа, выдавшего документ
-
5.4. Дата выдачи документа
-
( ч исло, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа
-
( ч исло, месяц, год или "бессрочно")
6.Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:
№
15/19
от
8
октября
20
19
г .
(число и месяц)
7.Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:
8
октября
19
г .
(число, месяц, год)
8. Основной вид деятельности
Розничная торговля продуктами питания
Код по ОКВЭД 2
47.11
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности указывается цифровой код не менее четырех знаков)
9.Адрес места осуществления деятельности:
127299
( п очтовый индекс)
( с убъект Российской Федерации)
г. Москва
ул. Большая Академическая
3
( г ород, область, иной населенный пункт)
( у лица/переулок/проспект)
( д ом)
( к орпус)
( к вартира, офис)
Телефон (с указанием кода)
8 (499) 123-45-56
10. Код по ОКДП
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)
11. Состоит на налоговом учете в
Инспекции ФНС России № 34 по г. Москве
( н аименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН
773468880855
( и дентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации
40817810338172704842
( н омер счета)
в
АКБ "Банк Москвы"
( н аименование кредитной организации)
13.Регистрационный номер страхователя *
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованиюот несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связис
V
заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/
изменением места жительства
уведомления о регистрации в качестве страхователя **
V
вручить/
направить по почте/
направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя
Михалков
Подпись работника многофункционального центра ***
(
)
( расшифровка подписи )
М.П.***
_______________________ * Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.
** Нужное отметить.
*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.
