Заявление индивидуального предпринимателя в ФСС России о регистрации в качестве страхователя в связи с заключением гражданско-правового договора (образец)

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 1

 

к Административному регламенту Фонда

 

социального страхования Российской Федерации

 

по предоставлению государственной услуги

 

по регистрации и снятию с регистрационного учета

 

страхователей – физических лиц, обязанных

 

уплачивать страховые взносы в связи с заключением

 

гражданско-правового договора, утвержденному

 

приказом Фонда социального страхования

 

Российской Федерации

 

от 22 апреля 2019 г. N 214

 

 

Форма

 

10 октября 2019 г.

 

(число, месяц (прописью), год)

 

В

Филиал № 36 Московского регионального отделения ФСС России

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя – физического лица

Сведения о заявителе

1.

Михалков

 

Сергей

 

Сергеевич

 

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество (при наличии))

2.Адрес

119602

 

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

г. Москва

ул. Академика Анохина

28

2

15

(город, область, иной населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

 

 

Телефон (с указанием кода)

8 (499) 123-45-56

 

Адрес электронной почты

mihalkov@mail.ru

 

3. Документ, удостоверяющий личность:

 

наименование документа

паспорт гражданина РФ

 

серия

4610

номер

102525

 

кем и когда выдан

Отделениемпо району Тропарево-Никулино ОУФМС России по г. Москве 10.05.2016

 

 

дата и место рождения

17 апреля 1971 г., г. Москва

 

4. Сведения о государственной регистрации:

 

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

 

Инспекция ФНС России № 34 по г. Москве

 

4.2. Регистрационный номер

306503414500045

 

4.3. Дата государственной регистрации

04.03.2019

 

(число, месяц, год)

 

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

-

 

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

-

 

 

5.3. Номер документа

-

 

5.4. Дата выдачи документа

-

 

(число, месяц, год)

 

5.5. Дата окончания срока действия документа

-

 

(число, месяц, год или "бессрочно")

 

6.Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

15/19

от

8

 

октября

20

19

г.

 

 

 

 

 

(число и месяц)

 

 

 

7.Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

8

 

октября

 

19

г.

(число, месяц, год)

 

 

8. Основной вид деятельности

Розничная торговля продуктами питания

 

Код по ОКВЭД2

47.11

 

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков)

 

9.Адрес места осуществления деятельности:

127299

 

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

г. Москва

ул. Большая Академическая

3

 

 

(город, область, иной населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира, офис)

 

 

Телефон (с указанием кода)

8 (499) 123-45-56

 

10. Код по ОКДП

 

 

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)

 

11. Состоит на налоговом учете в

 

Инспекции ФНС России № 34 по г. Москве

(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

 

ИНН

773468880855

 

(идентификационный номер налогоплательщика)

 

12. Счет в кредитной организации

40817810338172704842

 

(номер счета)

 

в

АКБ "Банк Москвы"

 

(наименование кредитной организации)

 

БИК

044525219

 

13.Регистрационный номер страхователя *

 

 

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованиюот несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связис

V

заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/

 

изменением места жительства

уведомления о регистрации в качестве страхователя  **

V

вручить/

 

направить по почте/

 

направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

 

 

Подпись заявителя

 Михалков

 

 

 

 

 

Подпись работника многофункционального центра ***

 

(

 

)

 

 

 

(расшифровка
подписи)

 

М.П.***

 

_______________________
* Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.

** Нужное отметить.

*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.

 

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее