| Приложение N 3 |
| к постановлению Правления ПФР |
| от 22 декабря 2015 г. N 511п |
Форма 23-ПФР
| Руководителю | … |
| … |
| (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) |
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов | … |
| (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) |
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов | … | , |
ИНН | … | , |
КПП | … | , |
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | … | , |
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:
… | – страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации | (нужное
отметить знаком
"V") |
|
… | – страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования |
|
… | – страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года) |
|
… | – по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации |
|
… | – штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ |
… |
… | – штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ |
|
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя | В Пенсионный фонд Российской Федерации | В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ | штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ |
всего | в том числе |
на страховую пенсию | на
накопительную пенсию | по дополнительным тарифам |
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ | ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ | на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков | на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года) |
Страховые взносы | … | … | … | … | … | … | … | Х | Х |
Пени | … | … | … | … | … | … | … | Х | Х |
Штрафы | … | … | … | … | … | … | … | … | … |
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
N | … | в банке | … |
| | | (полное наименование банка) |
ИНН | … | КПП | … | корреспондентский счет | … |
… | | | | … | | … |
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) ** | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) |
Главный бухгалтер *** | | | … | | … |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) |
Место печати плательщика страховых взносов ***
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов | | | … | | … |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
_______________________
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
