| Приложение N 3 |
| к постановлению Правления ПФР |
| от 22 декабря 2015 г. N 512п |
Форма 23дсо-ПФР
| Руководителю |
| … |
| (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – ПФР), Ф.И.О.) |
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение | … |
… |
(полное наименование организации (обособленного подразделения)) |
регистрационный номер
в территориальном органе ПФР | … | , |
ИНН | … | , |
КПП | … | , |
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения) | … | , |
в соответствии со
… | статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации" | Нужное
отметить
знаком
"V" |
| |
… | статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности" |
и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
просит произвести возврат излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов в ПФР в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя | Сумма |
Взносы на дополнительное социальное обеспечение | … |
Пени | … |
Штрафы | … |
путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:
N | … | в банке | … |
| | | (полное наименование банка) |
ИНН | … | КПП | … | корреспондентский счет | … |
БИК | … | ОКТМО | … | N лицевого счета * | … |
Должность руководителя организации (обособленного подразделения)
| | … | | … |
(подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) |
Главный бухгалтер** | | | … | | … |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) |
Место печати плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение ***
Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение
| | … | | … |
(подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение
_______________________
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет.
** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
*** Печать ставится при ее наличии.
