| Приложение N 1 |
| к Административному регламенту |
| Федерального агентства морского и речного |
| транспорта предоставления государственной |
| услуги по выдаче разрешений на |
| строительство и разрешений на ввод в |
| эксплуатацию отдельных объектов морского и |
| внутреннего водного транспорта |
| (п. 11) |
Форма
| Кому: Федеральное агентство морского и речного транспорта |
| |
| От кого: | … |
| | (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество |
| | … |
| | (при наличии) физического лица, планирующего осуществлять строительство, реконструкцию) |
| | … |
| | (ИНН; место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального |
| | … |
| | предпринимателя), адрес (почтовый и (или) электронный (для физического лица)) |
| | … |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; телефон (при наличии)) |
| | … |
| | (банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК), данные документа, удостоверяющего личность
(для физических лиц)) |
Заявление о выдаче разрешения на строительство объекта
Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию | … |
(нужное подчеркнуть) | |
на земельном участке по адресу: | … |
| (город, район, улица, номер участка) |
Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании | … |
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено | … |
| (наименование документа) |
… |
(вид объекта недвижимости, кадастровый (условный) номер) |
Градостроительный план земельного участка | … |
| (номер, дата выдачи, кадастровый |
… |
номер земельного участка, наименование органа, выдавшего документ) |
Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства (в случае, если застройщику было предоставлено такое разрешение)
… |
наименование органа, выдавшего документ) |
Проектная документация на строительство объекта разработана | … |
… |
(наименование разработчика, ИНН, место нахождения (для юридического лица), адрес места |
… |
жительства (для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, |
… |
телефон (при наличии), банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)) |
имеющего право на выполнение проектных работ, закрепленное | … |
… |
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей) |
от " | … | " | … | | … | г. N | … | , и согласована в установленном порядке с |
заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:
положительное заключение государственной экспертизы получено за N | … |
Схема планировочной организации земельного участка согласована
(наименование организации)
Проектно-сметная документация утверждена | … |
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться
… |
(банковские реквизиты и номер счета) |
Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором
… |
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), ИНН, место нахождения (для юридического |
… |
лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество (при наличии) |
… |
руководителя, телефон (при наличии), банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)) |
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено | … |
… |
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей) |
Производителем работ приказом | … | от " | … | " | … | | … | г. N | … |
назначен | … |
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
имеющий | … | специальное образование и стаж работы |
| (высшее, среднее) | |
Строительный контроль в соответствии с договором от | " | … | " | … | | … | г. |
… |
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), ИНН, место нахождения (для юридического |
… |
лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество (при наличии) |
… |
руководителя, телефон (при наличии), банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)) |
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено | … |
… |
(наименование документа и организации, его выдавшей) |
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать
в | … |
| (наименование уполномоченного органа) |
… | | | | … |
(должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
М.П.
