Приложение N 2
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 N 457
Форма 22 - ФСС РФ
Руководителю
…
…
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации
…
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в территориальном органе страховщика
…
,
код подчиненности
…
,
ИНН
…
,
КПП
…
,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
…
,
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ " Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний " просит произвести:
…
– зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - страховые взносы)
(нужное отметить знаком " V " )
…
– межрегиональный зачет сумм страховых взносов
в следующих размерах:
Наименование показателя
Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
…
Пени
…
Штрафы
…
в счет уплаты:
Наименование показателя
Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
…
Пени
…
Штрафы
…
Ут очнение наименования платежа *
…
Наименование территориального органа страховщика, в котором страхователь состоит на регистрационном учете **
…
ИНН администратора доходов бюджета **
…
КПП администратора доходов бюджета **
…
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации страхователя **
…
ИНН органа Федерального казначейства **
…
КПП органа Федерального казначейства **
…
Наименование банка **
…
БИК **
…
Расчетный счет **
…
Код бюджетной классификации **
…
Код ОКТМО **
…
…
…
…
(должность руководителя организации (обособленного подразделения) ***
(подпись)
(Ф.И.О.)
(контактный телефон)
Главный бухгалтер ****
…
…
(подпись)
(Ф.И.О.)
(контактный телефон)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя
…
…
(подпись)
(Ф.И.О.)
(дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя
_______________________
* Заполняется страхователем в случае необходимости уточнить назначения платежа.
** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
