Форма 22-ПФР
Руководителю
…
…
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов
…
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов
…
,
ИНН
…
,
КПП
…
,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
…
,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ " О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования " (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести:
…
– зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
(нужное отметить знаком " V " )
…
– межрегиональный зачет сумм страховых взносов, пеней и штрафов
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наимено - вание показате - ля
В Пенсионный фонд Российской Федерации
В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
штрафы, налагае - мые ПФР и его тер- рито риаль- ными органами в соот- ветствии со ст . 46 Федераль - ного закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
штрафы, налага - емые ПФР и его тер- риальными органами в соответст - вии со ст . 48 Феде - рального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
всего
в том числе
на страхо - вую пенсию
на накопи - тельную пенсию
по дополнитель - ным тарифам
ч. 1 ст. 58.3 Феде - рально - го закона от 24 июля 2009 г. N 212- ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Феде - рально - го закона от 24 июля 2009 г. N 212- ФЗ
на обяза- тельное ме- дицинское страхование работаю- щего насе- ления, пос- тупающие от платель- щиков
на обяза- тельное медицинское страхование работаю- щего населения, ранее за- числяв шиеся в бюджеты терри тори- альных фон - дов обяза- тельного меди цинско го страхо- в ания по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы
…
…
…
…
…
…
…
Х
Х
Пени
…
…
…
…
…
…
…
Х
Х
Штрафы
…
…
…
…
…
…
…
…
…
в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
Наимено - вание показате - ля
В Пенсионный фонд Российской Федерации
В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
штрафы, налагае - мые ПФР и его терри - ториальны - ми орга - нами в соот - ветствии со ст . 46 Фе - дерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
штрафы, налагае - мые ПФР и его терри - ториаль - ными ор - ганами в соответст - вии со ст . 48 Феде - рального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
всего
в том числе
на страхо - вую пенсию
на накопи - тельную пенсию
по дополнительным тарифам
ч. 1 ст. 58.3 Феде - рального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Феде - раль ного закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
на обяза- тельное меди - цинское страхо- вание рабо - та ю щего населе - ния, посту - пающие от платель - щиков
на обяза- тельное медицин- ское страхо- вание ра- ботаю щего населения, ранее за- числявшиеся в бюджеты терри тори - альных фон- дов обяза- тельного ме- ди цинского страхования (по расчет - ным перио- дам, истек- шим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы
…
…
…
…
…
…
…
Х
Х
Пени
…
…
…
…
…
…
…
Х
Х
Штрафы
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения ПФР), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете *
…
ИНН администратора доходов бюджета *
…
КПП администратора доходов бюджета *
…
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистраци и плательщика страховых взносов *
…
ИНН ор гана Федерального казначейства *
…
КПП ор гана Федерального казначейства *
…
Наименование банка *
…
БИК *
…
Расчетный счет *
…
Код бюджетной классификации *
…
Код ОКТМО *
…
…
…
…
(должность руководителя организации (обособленного подразделения) ) **
(подпись)
(Ф.И.О.)
(контактный телефон)
Главный бухгалтер ***
…
…
(подпись)
(Ф.И.О.)
(контактный телефон)
Место печат и плательщика страховых взносов ****
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
…
…
(подпись)
(Ф.И.О.)
(дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых
взносов
…
…
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
_______________________ * Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
**** Печать ставится при ее наличии.
