Приложение 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О ВОЗЛОЖЕНИИ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ЗА БЕЗОПАСНУЮ ЭКСПЛУАТАЦИЮ ЭЛЕКТРОУСТАНОВОК
Возложение ответственности за безопасную | | Начальнику управления госэнергонадзора |
эксплуатацию электроустановок | | И.Н. Иванову |
Общество с ограниченной ответственностью "Бета" | | (подпись, инициалы, фамилия) |
ООО "Бета" | | от | генерального директора |
(наименование организации) | | | (владельца, руководителя организации) |
| | А.И. Петрова |
на | А.И. Петрова | | (Ф.И.О.) |
| (Ф.И.О.) | | Паспорт: серия | 45 99 | № | 795365 |
согласовано | | выдан | Отделением по району Обручевский |
Начальник управления госэнергонадзора | | ОУФМС России по г. Москве в ЮЗАО 29.06.2010 |
| | Адрес регистрации места жительства | 119421, |
(подпись, инициалы, фамилия) | | г. Москва, ул. Обручева, д. 15, к. 1, кв. 10 |
" | | " | | 200 | | г. | | " | 15 | " | октября | 199 | 2 | г. |
М.П.
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
В соответствии с п. 1.2.5 Правил эксплуатации электроустановок Потребителей прошу Вас согласовать возложение ответственности за безопасную эксплуатацию электроустановок
Обшества с ограниченной ответственностью "Бета", расположенного
(наименование организации)
по адресу 127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56 ,
на | | руководителя, владельца | генерального директора |
| | (ненужное зачеркнуть) | |
этого объекта Петрова Александра Ивановича
(Ф.И.О. полностью)
Я обязуюсь содержать и эксплуатировать электроустановку указанного объекта в соответствии с требованиями действующих правил и других нормативно-технических документов.
Электроприемников напряжением свыше 380 В не имею.
" | 20 | " | октября | 20 | 13 | г. | |
| | | | | | | (подпись руководителя, владельца) |
Проверено:
Инспектор госэнергонадзора | | / | | / |
| (штамп и подпись) | | (фамилия и инициалы инспектора) | |
М.П.
Инструктаж по обеспечению безопасной эксплуатации электроустановки получил:
| / | | / |
(подпись) | | (фамилия и инициалы) | |
Инструктаж провел: | | / | | / |
| (подпись) | | (фамилия и инициалы) | |
