Утверждена
Приказом Минтруда России
от 20.04.2022 N 223н
Форма N 2
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
…
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) )
Печать (при наличии печати)
о несчастном случае на производстве
1. Дата несчастного случая
…
(число, месяц, год)
1.1. Время происшествия несчастного случая
…
Код 3.02.
(местного времени)
Код 3.03.
1.2. Количество полных часов от начала работы
…
(часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
…
ИНН
ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
…
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
…
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения
…
…
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
…
…
ИНН
ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
…
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
…
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
…
…
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
…
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
…
5.2. Пол (мужской, женский)
…
Код 3.05.
5.3. Дата рождения
…
Код 3.06.
5.4. Профессиональный статус
…
Код 3.12.
5.5. Статус занятости
…
Код 3.13.
5.6. Профессия (должность)
…
Код 3.14.
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
…
(число полных лет и месяцев)
…
, в том числе в данной организации
…
Код 3.07.
(число полных лет и месяцев)
5.8. Семейное положение
…
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
…
на иждивении пострадавшего)
…
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж
…
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте
(первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
…
…
6.3. Стажировка:
…
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается " не проводилась " )
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
…
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается " не проводилось " )
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
…
(число, месяц, год, N протокола)
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
7.1. Медицинский осмотр (предварительный,
периодический):
…
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
…
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается " не требуется " )
…
7.2. Психиатрическое освидетельствование
…
(число, месяц, год)
…
(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается " не требуется " )
7.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр:
…
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
…
(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается " не требуется " )
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
8.1. Место происшествия:
…
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
…
…
8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:
…
(указываются опасные и (или) вредные производственные
…
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
…
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):
…
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
…
8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:
…
Код 3.08.
(с указанием индивидуального номера
…
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) ; если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается " не проводилась " )
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
…
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:
…
…
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
…
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
…
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается " не проводилась " )
8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
…
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)
…
9. Обстоятельства несчастного случая:
…
…
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
…
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
…
установленные в ходе расследования)
…
…
…
…
…
…
…
9.1. Вид происшествия
…
Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая
9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья:
…
Код МКБ
…
Код 3.01.
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
…
(нет, да – указывается состояние и степень опьянения
…
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
9.4. Очевидцы несчастного случая:
…
…
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
10. Причины несчастного случая:
…
Основная
Код 2.
(указываются основная и сопутствующие
…
Сопутств .
Код 2.
причины несчастного случая
…
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
…
нормативных актов)
…
11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
…
…
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
…
предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и
…
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта;
…
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
…
указывается степень его вины в процентах)
…
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
…
…
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
…
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
…
…
…
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
…
…
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
…
…
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
…
…
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу
