Акт о несчастном случае на производстве (форма 3 (Н-1ПС))

Редакция 1 от 27.11.2023

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

 

Утверждена

 

Приказом Минтруда России

 

от 20.04.2022 N 223н

 

Форма N 3

Форма Н-1ПС

УТВЕРЖДАЮ

 

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))

 

"

"

20

г.

Печать (при наличии печати)

 

АКТ N

 

о несчастном случае на производстве

 

Код

3.01.

 

1. Дата несчастного случая

 

(число, месяц, год)

 

1.1. Время происшествия несчастного случая

Код 3.02.

 

(местного времени)

Код 3.03.

1.2. Количество полных часов от начала работы

 

(часы)

 

 

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший

 

(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,

 

ИНН

ОКВЭД

идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

 

3. Организация, направившая работника

 

 

 

ИНН

ОКВЭД

(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,

 

идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

 

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

 

5. Сведения о пострадавшем:

5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

5.2. Пол (мужской, женский)

Код 3.05.

5.3. Дата рождения

Код 3.06.

5.4. Профессия (должность)

Код 3.14.

5.5. Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный

случай

 

(число полных лет и месяцев)

 

5.6. Семейное положение

 

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся

на иждивении пострадавшего)

 

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай:

 

(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к спортивным соревнованиям или спортивные соревнования,

описание места происшествия с указанием опасных факторов,

типа используемого спортивного оборудования (при наличии), его основных параметров, года изготовления, кто и когда устанавливал и так далее)

 

6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:

Код 3.08.

 

(с указанием индивидуального номера

 

рабочего места, класса (подкласса) условий труда); если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась")

 

6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест

 

ИНН

(наименование, ИНН)

 

(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)

 

6.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:

 

(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)

на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)

;

(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась")

 

7. Описание обстоятельств несчастного случая:

 

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

 

7.1. Вид происшествия

Код 1.

 

указывается вид (тип) несчастного случая

 

 

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
 

заключение о тяжести повреждения здоровья:

Код МКБ

Код 3.01.

7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:

(нет, да – указывается состояние и степень опьянения

в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)

 

7.4. Очевидцы несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта)

 

8. Причины несчастного случая:

Основная

Код 2.

 

(указываются основная и сопутствующие

Сопутств.

Код 2.

причины несчастного случая

 

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов)

 

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

 

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их ответственность за нарушения,

явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта;

при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,

указывается степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)

 

10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:

 

(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы, дата)

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы, дата)

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы, дата)

 

 

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу

 

 

 

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции 
по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Первые 3 дня бесплатно

Вы сразу получите доступ ко всем бланкам. Создавайте и редактируйте любую отчётность.

Имя
E-mail
Телефон
ИНН (юридическое лицо)
Пароль
Спасибо за обращение!
Мы получили вашу заявку.
В ближайшее время наш менеджер свяжется с вами. Удачного дня!

Все возможности сервиса «Моё Дело»

Зарегистрироваться

Минута на выставление счёта

Выставляйте счета из сервиса сразу с кнопкой оплаты. Ваши клиенты смогут совершать оплату любым удобным для них способом. Мы всё предусмотрели!

Никто не хочет платить налоги, но…

Мы поможем, по крайней мере, не переплачивать. Сервис сам рассчитает налоги и взносы и предложит вам все возможные варианты снизить налоги.

Сдавайте отчётность не выходя из дома

Сервис автоматически сформирует отчёт, проверит его и отправит онлайн. А узнать, принят ли ваш отчёт, есть ли вопросы от инспектора — можно в любой момент.

Не оставим наедине с бухгалтерией

Не нужно гуглить, задайте свой вопрос экспертам «Моего Дела». Мы разберём вашу ситуацию и предложим оптимальное решение в течение суток.

Сверка с ФНС 
в любое время

Проверить, нет ли у вас задолженности по налогам за прошлые периоды, можно прямо из личного кабинета. Для сверки больше не нужно посещать инспекцию.

Не забудьте про сотрудников

Взносы, зарплата и другие выплаты рассчитываются автоматически. Полный пакет необходимых документов для оформления сотрудников формируется в один клик.

Удобная интеграция с банками

Мгновенная выгрузка платёжных поручений для отправки в банк, загрузка выписок из банка в сервис. Теперь движение денежных средств всегда под контролем.

Несём финансовую ответственность

Мы не ошибаемся, но…Для вашего спокойствия наша ответственность застрахована на 100 000 000 рублей!

Интеграция с Моё Дело API

Открытое API позволяет обмениваться данными с любым сервисом, который вы используете.