Акт о несчастном случае на производстве (форма 4 (Н-1ЧС) Гусарова Юлия

Акт о несчастном случае на производстве (форма 4 (Н-1ЧС)

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

	Утверждена
	Приказом Минтруда России
	от 20.04.2022 N 223н

Форма N 4

Форма Н-1ЧС

УТВЕРЖДАЮ

	…
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))

"	…	"	…	20	…	г.

Печать (при наличии печати)

	АКТ N	…

о несчастном случае на производстве

	Код	3.01.

1. Дата несчастного случая	…
	(число, месяц, год)

1.1. Время происшествия несчастного случая	…	Код 3.02.
	(местного времени)	Код 3.03.
1.2. Количество полных часов от начала работы	…	Код 3.03.
	(часы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

…	ИНН	ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	Код 3.04.
…	Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
…
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)

Наименование структурного подразделения	…
…

3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника

…	ИНН	ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	Код 3.04.		…
…	Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
…
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:	…

…
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
…

5. Сведения о пострадавшем:

5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)	…

5.2. Пол (мужской, женский)	…	Код 3.05.
5.3. Дата рождения	…	Код 3.06.
5.4. Профессиональный статус	…	Код 3.12
5.5. Статус занятости	…	Код 3.13
5.6. Профессия (должность)	…	Код 3.14.

5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай	…
	(число полных лет и месяцев)

…	, в том числе в данной организации	…	Код 3.07.
		(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

6.1. Место происшествия:	…
	(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
…

6.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:	…
…	(указываются опасные и (или) вредные производственные

…
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
…

6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):

…
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
…

7. Обстоятельства несчастного случая:	…

…
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
…
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные
…
в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей)
…

7.1. Вид происшествия	…	Код 1.
	(указывается вид (тип) несчастного случая)

…

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья:	…	Код МКБ
…		Код 3.01.

7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:

…
(нет, да – указывается состояние и степень опьянения
…
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)

7.4. Очевидцы несчастного случая:	…

…
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта)

8. Заключение комиссии:	…
(выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки завершения
…
продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:

		…	…
	(подпись, фамилия, инициалы, дата)

		…	…
	(подпись, фамилия, инициалы, дата)

		…	…
	(подпись, фамилия, инициалы, дата)

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу

…
…

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Акт о несчастном случае на производстве (форма 4 (Н-1ЧС)

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё дело»