Форма 4
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Расследование | … | несчастного случая, |
| (группового, тяжелого, со смертельным исходом) | |
происшедшего “ | … | ” | … | 200 | … | г. в | … | час. | … | мин. |
… |
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность |
… |
/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа |
… |
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица) |
… |
… |
… |
… |
… |
проведено в период с “ | … | ” | … | 200 | … | г. по “ | … | ” | … | 200 | … | г. |
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
… |
(фамилии, инициалы, должности, место работы) |
… |
… |
… |
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: |
… |
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы, |
… |
должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) |
… |
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество | … |
пол (мужской, женский) | … |
дата рождения | … |
профессиональный статус | … |
профессия (должность) | … |
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | … |
| (число полных лет и месяцев) |
в том числе в данной организации | … |
| (число полных лет и месяцев) |
семейное положение | … |
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
… |
иждивении пострадавшего) |
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда |
Вводный инструктаж | … |
| (число, месяц, год) |
… |
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | … |
| (число, месяц, год) |
Стажировка: с “ | … | ” | … | 200 | … | г. по “ | … | ” | … | 200 | … | г. |
… |
(если не проводилась – указать) |
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с “ | … | ” | … | 200 | … | г. по “ | … | ” | … | 200 | … | г. |
… |
(если не проводилась – указать) |
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай | … |
| (число, месяц, год, N протокола) |
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | … |
… |
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных |
… |
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) |
… |
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю |
… |
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) |
… |
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда |
… | * |
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) |
… | * |
4. Обстоятельства несчастного случая
… |
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное |
… |
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с |
… |
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) |
… |
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином |
… |
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) |
… |
… |
… |
… |
… |
5. Причины, вызвавшие несчастный случай | … |
| (указать основную и сопутствующие причины |
… |
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных |
… |
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) |
… |
… |
… |
… |
… |
… |
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
… |
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, |
… |
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
… |
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5 |
… |
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего |
… |
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах) |
… |
… |
7. Квалификация и учет несчастного случая
… |
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации |
… |
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской |
… |
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на |
… |
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением |
… |
Минтруда России от 24 октября 2002 г. N73, и указывается наименование организации |
… |
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации |
… |
несчастный случай) |
… |
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
… |
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) |
… |
… |
… |
… |
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
… |
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) |
… |
… |
… |
… |
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая | | | … |
| (подписи) | | (фамилии, инициалы) |
| | | … |
| | | … |
| | | … |
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.
