Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (форма 4)

Редакция 1 от 16.02.2022

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

Форма 4

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование

несчастного случая,

   

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

   

                           

происшедшего “

200

г.              в

час.

мин.

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

 

проведено в период с “

200

г. по “

200

г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

 

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

    

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

   

(число полных лет и месяцев)

семейное положение 

   

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)

 

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

   

(число, месяц, год)

 

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/              по профессии или

(нужное подчеркнуть)

 

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

    

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

200

г. по “

200

г.

 

(если не проводилась – указать)

 

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
 

несчастный случай: с “

200

г. по “

200

г.

 

(если не проводилась – указать)

 

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай

    

(число, месяц, год, N протокола)

 

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

 

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда

*

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

*

 

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай 

     

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

 

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

Минтруда России от 24 октября 2002 г. N73, и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

несчастный случай)

 

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

  

  

  

(подписи)

   

(фамилии, инициалы)

  

  

   

   

  

  

    

  

  

     

(дата)

 

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.

 

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции 
по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Первые 3 дня бесплатно

Вы сразу получите доступ ко всем бланкам. Создавайте и редактируйте любую отчётность.

Имя
E-mail
Телефон
ИНН (юридическое лицо)
Пароль
Спасибо за обращение!
Мы получили вашу заявку.
В ближайшее время наш менеджер свяжется с вами. Удачного дня!

Все возможности сервиса «Моё Дело»

Зарегистрироваться

Минута на выставление счёта

Выставляйте счета из сервиса сразу с кнопкой оплаты. Ваши клиенты смогут совершать оплату любым удобным для них способом. Мы всё предусмотрели!

Никто не хочет платить налоги, но…

Мы поможем, по крайней мере, не переплачивать. Сервис сам рассчитает налоги и взносы и предложит вам все возможные варианты снизить налоги.

Сдавайте отчётность не выходя из дома

Сервис автоматически сформирует отчёт, проверит его и отправит онлайн. А узнать, принят ли ваш отчёт, есть ли вопросы от инспектора — можно в любой момент.

Не оставим наедине с бухгалтерией

Не нужно гуглить, задайте свой вопрос экспертам «Моего Дела». Мы разберём вашу ситуацию и предложим оптимальное решение в течение суток.

Сверка с ФНС 
в любое время

Проверить, нет ли у вас задолженности по налогам за прошлые периоды, можно прямо из личного кабинета. Для сверки больше не нужно посещать инспекцию.

Не забудьте про сотрудников

Взносы, зарплата и другие выплаты рассчитываются автоматически. Полный пакет необходимых документов для оформления сотрудников формируется в один клик.

Удобная интеграция с банками

Мгновенная выгрузка платёжных поручений для отправки в банк, загрузка выписок из банка в сервис. Теперь движение денежных средств всегда под контролем.

Несём финансовую ответственность

Мы не ошибаемся, но…Для вашего спокойствия наша ответственность застрахована на 100 000 000 рублей!

Интеграция с Моё Дело API

Открытое API позволяет обмениваться данными с любым сервисом, который вы используете.