Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (форма 4)

Редакция 1 от 16.02.2022

Форма 4

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование

несчастного случая,

   

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

   

                           

происшедшего “

200

г.              в

час.

мин.

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

 

проведено в период с “

200

г. по “

200

г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

 

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

    

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

   

(число полных лет и месяцев)

семейное положение 

   

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)

 

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

   

(число, месяц, год)

 

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/              по профессии или

(нужное подчеркнуть)

 

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

    

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

200

г. по “

200

г.

 

(если не проводилась – указать)

 

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
 

несчастный случай: с “

200

г. по “

200

г.

 

(если не проводилась – указать)

 

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай

    

(число, месяц, год, N протокола)

 

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

 

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда

*

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

*

 

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай 

     

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

 

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

Минтруда России от 24 октября 2002 г. N73, и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

несчастный случай)

 

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

  

  

  

(подписи)

   

(фамилии, инициалы)

  

  

   

   

  

  

    

  

  

     

(дата)

 

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.

 

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее