Заявление гражданина о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (образец)

Редакция 1 от 16.02.2022

 

 

Приложение N 1

 

к Административному регламенту

 

предоставления Пенсионным фондом

 

Российской Федерации и его

 

территориальными органами государственной

 

услуги по выдаче государственного

 

сертификата на материнский (семейный) капитал,
утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 31.05.2019 N 312п

 

Форма

В Пенсионный фонд РФ, отделение по г. Москве и Московской области

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Ефремова (Краснова) Нина Игоревна

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии))

 

1. Статус

мать

 

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)

 

2. Пол

женский

 

(женский, мужской – указать нужное)

 

3. Дата рождения

15.07.1979

 

(число, месяц, год)

 

4. Место рождения

г. Москва

 

(республика, край, область, населенный пункт)

 

5. Документ, удостоверяющий личность

Паспорт, %ПСерия% № %ПНомер%, выдан

 

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

%ПВыдан% %ПДата%

 

6. Принадлежность к гражданству

Гражданка РФ

 

(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

лицо без гражданства – указать нужное)

 

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

 

046-353-876-58

 

8. Сведения о месте жительства

119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35

 

(почтовый индекс, наименование региона Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства
(если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)

 

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, контактный телефон)

 

10. Дата рождения

 

(число, месяц, год)

 

11. Место рождения

 

(республика, край, область, населенный пункт)

 

12. Документ, удостоверяющий личность

 

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

 

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

 

(наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

 

 

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

 

 

 

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Реквизиты свидетельства орождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении)

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

1.

Ефремов Владимир Семенович

муж.

VIII-КЛ № 409741

04.02.2010

г. Москва

Россия

2.

Ефремов Александр Семенович

муж.

VIII-НМ № 610117

14.07.2019

г. Москва

Россия

 

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с

 

рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

второго

 

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

 

Ефремов Александр Семенович

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

14.07.2019

дата рождения (усыновления) ребенка)

 

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее

 

Не выдавался

(не выдавался, выдавался – указать нужное)

 

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

Не лишалась

 

(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)

 

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего

 

ребенка (детей) не совершала (не совершал)

Не совершала

 

Способ получения государственного сертификата:

 

лично

 

;

 

по почте

Х

;

 

посредством единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

 

;

 

посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации "Личный
 

кабинет застрахованного лица"

 

;

 

через многофункциональный центр

 

.

 

Вид получаемого сертификата:

 

на бумажном носителе

Х

;

 

в форме электронного документа

 

.

 

Государственный сертификат прошу направить по адресу:

119602, г. Москва

 

(почтовый адрес получателя (при нахождении

ул. Рузская, д. 20, кв. 35

почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами))

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

 

1.

паспорт

2.

копия свидетельства о рождении Ефремова В.С.

3.

копия свидетельства о рождении Ефремова А.С.

 

 

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) 

 

Ефремова

 

(подпись)

 

 

 

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

Х

меня лично

 

моего представителя

Путем передачи текстовых сообщений:

Х

на адрес электронной почты

efremova@mail.ru

(указать адрес электронной почты)

 

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

(указать абонентский номер, кодовое слово <1>)

 

21.04.2020

 

Ефремова

 

(дата)

 

(подпись гражданина)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

 

Заявление и документы гражданки (гражданина)

 

 

зарегистрированы

 

 

(регистрационный номер заявления)

 

 

Принял

 

 

 

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

(расшифровка подписи специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

 

 

 

 

(регистрационный номер заявления)

 

 

Принял

 

 

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

(расшифровка подписи специалиста)

 

_______________________
<1> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.

 

 

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее