Приложение N 7
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию образовательной
деятельности, утвержденному
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 24.12.2020 N 1280
(в ред. Приказа Рособрнадзора от 27.07.2021 N 1055)
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
предоставленную
…
(наименование лицензирующего органа)
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением наименования филиала лицензиата;
е) изменением адреса места нахождения лицензиата;
ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;
з) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом:
– при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
– в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
и) изменением перечня образовательных услуг:
– при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности;
– в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
к) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не предусмотренном лицензией на осуществление образовательной деятельности;
л) изменением наименований образовательных программ, предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ " Об о бразовании в Российской Федерации " <1> .
…
(наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата (лицензиатов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния)
…
(реквизиты лицензии( ий ) на осуществление образовательной деятельности, предоставленной( ых ) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам) )
…
(наименование лицензирующего(их) органа( ов ), предоставившего(их) лицензию( ии ) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам) )
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
Организационно-правовая форма лицензиата
…
Адрес места нахождения лицензиата
…
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
…
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность
…
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность
…
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведения о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц
…
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика
…
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
…
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну
…
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):
Общее образование
N п/п
Уровень образования
1
2
1.
…
2.
…
3.
…
Профессиональное образование
N п/п
Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей
Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.
…
…
…
…
2.
…
…
…
…
3.
…
…
…
…
Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п
Подвиды
1
2
1.
…
2.
…
Номер телефона (факса) лицензиата
…
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
…
Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата
…
(отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата филиала (филиалов)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале
…
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала
лицензиата
…
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):
Общее образование
N п/п
Уровень образования
1
2
1.
…
2.
…
3.
…
Профессиональное образование
N п/п
Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей
Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.
…
…
…
…
2.
…
…
…
…
3.
…
…
…
…
Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п
Подвиды
1
2
1.
…
2.
…
Номер телефона (факса) филиала лицензиата
…
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии)
…
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией
на осуществление образовательной деятельности
"
…
"
…
20
…
г.
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в
электронной форме: да/нет
…
Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:
…
(в форме электронного документа или на бумажном носителе)
…
…
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
М.П.
