Заявление о выдаче, продление, переоформление удостоверение допуска (о выдаче карточки допуска)

 

Приложение N 1

 

к Административному регламенту

 

(пункты 11, 13.1, 81)

 

 

 

(в ред. приказов Минтранса России

 

от 09.07.2014 N 181, от 28.12.2016 N 422)

 

Форма

Регистрационный N

 

Начальнику Управления

 

 

 

государственного автодорожного

от "

"

2010 г. 

 

надзора по

ЗАЯВЛЕНИЕ

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

(ИНН, ОГРН, ЕГРЮЛ – для юридического лица, ЕГРИП – для индивидуального предпринимателя)

 

просит

 

(выдать, продлить, переоформить удостоверение допуска; выдать карточку допуска)

 

на

перевозки

автомобильным транспортом

 

(коммерческие, некоммерческие)

 

(пассажиров, грузов)

 

 

в международном сообщении на срок

 

Местонахождение заявителя:

 

(индекс, юридический адрес)

 

(индекс, почтовый адрес)

 

 

Сведения о транспортных средствах:

N

Тип транспортного средства

Марка и модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак транспортного средства

Государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа

Дата изготовления транспортного средства

 

Сведения об ответственных специалистах

 

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

 

 

Телефон:

Факс:

Электронный адрес:

Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

"

"

20

г.

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк