Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации и его
территориальными органами
государственной услуги по рассмотрению
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ
от 07.04.2020 N 232п)
Форма
…
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
…
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
1. Статус
…
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)
2. Дата рождения
…
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
…
4. Серия и номер сертификата
…
5. Сертификат выдан
…
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
…
…
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
…
…
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)
8. Утратил силу
9. Сведения о представителе
…
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
…
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
…
…
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
…
…
(наименование, номер документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий
…
(указать вид расходов)
в соответствии с приложением (приложениями)
…
к настоящему заявлению;
(номер приложения)
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением
образования ребенком (детьми) расходов:
…
(указать вид расходов)
в соответствии с приложением
…
к настоящему заявлению;
(номер приложения)
в) формирование накопительной пенсии <1> в размере
…
руб.
…
коп.
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной
адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов:
…
…
(указать вид расходов)
в соответствии с приложением
…
к настоящему заявлению.
(номер приложения)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
…
;
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей), в отношении своего
ребенка (детей)
…
;
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
…
;
(указать – не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры
государственной поддержки,
…
;
(указать – не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
…
.
(указать – не принималось (принималось)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г . N 862 <2> , ознакомлен(а).
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г . N 926 <3> , ознакомлен(а).
(подпись заявителя)
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г . N 100н <4> ,
ознакомлен(а).
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 апреля 2016 г . N 380 <5> , ознакомлен(а).
(подпись заявителя)
Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств материнского (семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и последующих детей) с определением размера долей по соглашению
проинформирована(ан).
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала,
предупреждена (предупрежден).
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
…
(дата)
(подпись заявителя)
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать (указать нужное):
…
меня лично
…
моего представителя
путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):
…
на адрес электронной почты
…
,
(указать адрес электронной почты)
…
на абонентский номер устройства
подвижной радиотелефонной связи
…
.
(указать абонентский номер, кодовое слово <6>)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления)
(подпись специалиста)
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы
гражданки (гражданина)
…
зарегистрированы
…
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления)
(подпись специалиста)
(расшифровка подписи)
_______________________ < 1 > Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ
"О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 19).
< 2 > Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст. 6374; 2009, N 3, ст. 417; N 50, ст. 6102; 2010, N 49, ст. 6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст. 1559; 2014, N 14, ст. 1627; N 19, ст. 2435; N 44, ст. 6059; 2015, N 6, ст. 960; N 29, ст. 4491; N 38, ст. 5280; 2017, N 11, ст. 1570; N 23, ст. 3326; 2018, N 24, ст. 3521; 2019, N 23, ст. 2932.
< 3 > Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст. 2236; 2014, N 29, ст. 4152; 2017, N 11, ст. 1570; 2018, N 3, ст. 549.
< 4 > Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000.
< 5 > Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст. 2828; 2017, N 11, ст. 1570.
< 6 > Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.
