Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 1

 

к Административному регламенту

 

предоставления Пенсионным фондом

 

Российской Федерации и его

 

территориальными органами

 

государственной услуги по рассмотрению

 

заявления о распоряжении средствами

 

(частью средств) материнского

 

(семейного) капитала

 

 

 

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ

 

от 07.04.2020 N 232п)

 

 

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

 

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

 

1. Статус

 

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)

 

2. Дата рождения

 

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

 

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

 

4. Серия и номер сертификата

 

5. Сертификат выдан

 

(кем и когда выдан)

 

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

7. Адрес места жительства

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)

 

8. Утратил силу

 

9. Сведения о представителе

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

 

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

 

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)

 

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

 

а) улучшение жилищных условий

 

(указать вид расходов)

 

в размере

руб.

коп.

 

(сумма прописью)

 

в соответствии с приложением (приложениями)

к настоящему заявлению;

 

(номер приложения)

 

 

б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением

образования ребенком (детьми) расходов:

 

(указать вид расходов)

 

в размере

руб.

коп.

 

(сумма прописью)

 

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению;

 

(номер приложения)

 

 

в) формирование накопительной пенсии <1> в размере

руб.

коп.

 

(сумма прописью)

 

г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной

 

адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов:

(указать вид расходов)

 

в размере

руб.

коп.

 

(сумма прописью)

 

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению.

 

(номер приложения)

 

 

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

 

;

(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)

 

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей), в отношении своего

 

ребенка (детей)

;

 

(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)

 

 

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
 

;

(указать – не принималось (принималось)

 

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры

 

государственной поддержки,

;

 

(указать – не принималось (принималось)

 

 

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
 

.

(указать – не принималось (принималось)

 

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала
на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N 862 <2>, ознакомлен(а).
 

 

(подпись заявителя)

 

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала
на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства
 

Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926 <3>, ознакомлен(а).

 

 

(подпись заявителя)

 

С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г. N 100н <4>,
 

ознакомлен(а).

 

 

(подпись заявителя)

 

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала
на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской
 

Федерации от 30 апреля 2016 г. N 380 <5>, ознакомлен(а).

 

 

(подпись заявителя)

 

Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств материнского (семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и последующих детей) с определением размера долей по соглашению
 

проинформирована(ан).

 

 

(подпись заявителя)

 

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в
заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала,
 

предупреждена (предупрежден).

 

 

(подпись заявителя)

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

 

1.

2.

 

 

 

 

 

 

 

(дата)

 

(подпись заявителя)

 

 

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать
(указать нужное):

 

меня лично

моего представителя

 

путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):

 

на адрес электронной почты

,

 

 

(указать адрес электронной почты)

 

 

на абонентский номер устройства

 

подвижной радиотелефонной связи

.

 

(указать абонентский номер, кодовое слово <6>)

 

 

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам

 

 

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

 

зарегистрированы

 

 

(регистрационный номер заявления)

 

Принял

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы

гражданки (гражданина)

зарегистрированы

 

(регистрационный номер заявления)

 

Принял

 

 

 

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

(расшифровка подписи)

 

_______________________
<1> Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ

"О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 19).

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст. 6374; 2009, N 3, ст. 417; N 50, ст. 6102; 2010, N 49, ст. 6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст. 1559; 2014, N 14, ст. 1627; N 19, ст. 2435; N 44, ст. 6059; 2015, N 6, ст. 960; N 29, ст. 4491; N 38, ст. 5280; 2017, N 11, ст. 1570; N 23, ст. 3326; 2018, N 24, ст. 3521; 2019, N 23, ст. 2932.

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст. 2236; 2014, N 29, ст. 4152; 2017, N 11, ст. 1570; 2018, N 3, ст. 549.

<4> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000.

<5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст. 2828; 2017, N 11, ст. 1570.

<6> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.

 

Спасибо за Вашу заявку!
Закрыть

Интернет-бухгалтерия

Скидка -50% на все годовые тарифы

Подробнее

В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее