Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Редакция 1 от 27.11.2023

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

 

Приложение N 1

 

к Административному регламенту

 

предоставления Пенсионным фондом

 

Российской Федерации

 

и его территориальными органами

 

государственной услуги по выдаче

 

государственного сертификата на

 

материнский (семейный) капитал

 

 

 

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ

 

от 27.03.2020 N 214п)

 

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

 

1. Статус

 

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)

 

2. Пол

 

(женский, мужской – указать нужное)

 

3. Дата рождения

 

(число, месяц, год)

 

4. Место рождения

 

(республика, край, область, населенный пункт)

 

5. Документ, удостоверяющий личность

 

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

6. Принадлежность к гражданству

 

(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

лицо без гражданства – указать нужное)

 

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

 

8. Сведения о месте жительства

 

(почтовый индекс, наименование региона Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)

 

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, контактный телефон)

 

 

10. Дата рождения

 

(число, месяц, год)

 

11. Место рождения

 

(республика, край, область, населенный пункт)

 

12. Документ, удостоверяющий личность

 

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

 

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица
 

(наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

 

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

 

 

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Реквизиты свидетель­ства о рожде­нии (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регист­рации акта о рождении)

Число, месяц, год рожде­ния

Место рождения

Граж­данство

 

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с

 

рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

 

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

.

дата рождения (усыновления) ребенка)

 

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее

.

(не выдавался, выдавался – указать нужное)

 

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

.

 

(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)

 

 

 

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших
за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей)
 

(не совершал(а), совершал(а) указать нужное)

.

 

 

Способ получения государственного сертификата:

лично

;

 

по почте

;

 

посредством единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

;

 

посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации "Личный
 

кабинет застрахованного лица"

;

 

через многофункциональный центр

.

Вид получаемого сертификата:

на бумажном носителе

;

 

в форме электронного документа

.

 

Государственный сертификат прошу направить по адресу:

 

(почтовый адрес получателя (при нахождении

почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

 

1.

2.

3.

 

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

.

 

(подпись)

 

 

 

 

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

меня лично

моего представителя

 

Путем передачи текстовых сообщений:

на адрес электронной почты

 

 

(указать адрес электронной почты)

 

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

 

 

(указать абонентский номер, кодовое слово <1>)

 

 

 

 

 

 

(дата)

 

(подпись гражданина)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

 

Заявление и документы гражданки (гражданина)

 

зарегистрированы

 

(регистрационный номер заявления)

 

 

Принял

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

(расшифровка подписи специалиста)

Расписка-уведомление

 

Заявление и документы гражданки (гражданина)

 

 

 

 

(регистрационный номер заявления)

 

 

Принял

 

 

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

(расшифровка подписи специалиста)

 

 

_______________________
<1> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции 
по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Первые 3 дня бесплатно

Вы сразу получите доступ ко всем бланкам. Создавайте и редактируйте любую отчётность.

Имя
E-mail
Телефон
ИНН (юридическое лицо)
Пароль
Нажимая на кнопку, я соглашаюсь с политикой обработки персональных данных.
Спасибо за обращение!
Мы получили вашу заявку.
В ближайшее время наш менеджер свяжется с вами. Удачного дня!

Все возможности сервиса «Моё дело»

Зарегистрироваться

Минута на выставление счёта

Выставляйте счета из сервиса сразу с кнопкой оплаты. Ваши клиенты смогут совершать оплату любым удобным для них способом. Мы всё предусмотрели!

Никто не хочет платить налоги, но…

Мы поможем, по крайней мере, не переплачивать. Сервис сам рассчитает налоги и взносы и предложит вам все возможные варианты снизить налоги.

Сдавайте отчётность не выходя из дома

Сервис автоматически сформирует отчёт, проверит его и отправит онлайн. А узнать, принят ли ваш отчёт, есть ли вопросы от инспектора — можно в любой момент.

Не оставим наедине с бухгалтерией

Не нужно гуглить, задайте свой вопрос экспертам «Моего дела». Мы разберём вашу ситуацию и предложим оптимальное решение в течение суток.

Сверка с ФНС 
в любое время

Проверить, нет ли у вас задолженности по налогам за прошлые периоды, можно прямо из личного кабинета. Для сверки больше не нужно посещать инспекцию.

Не забудьте про сотрудников

Взносы, зарплата и другие выплаты рассчитываются автоматически. Полный пакет необходимых документов для оформления сотрудников формируется в один клик.

Удобная интеграция с банками

Мгновенная выгрузка платёжных поручений для отправки в банк, загрузка выписок из банка в сервис. Теперь движение денежных средств всегда под контролем.

Несём финансовую ответственность

Мы не ошибаемся, но…Для вашего спокойствия наша ответственность застрахована на 100 000 000 рублей!

Интеграция с Моё дело.API

Открытое API позволяет обмениваться данными с любым сервисом, который вы используете.