| Приложение N 1 |
| к Административному регламенту |
| предоставления Пенсионным фондом |
| Российской Федерации |
| и его территориальными органами |
| государственной услуги по выдаче |
| государственного сертификата на |
| материнский (семейный) капитал |
| |
| (в ред. Постановления Правления ПФ РФ |
| от 27.03.2020 N 214п) |
Форма
… |
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
… |
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии) |
1. Статус | … |
| (мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное) |
2. Пол | … |
| (женский, мужской – указать нужное) |
3. Дата рождения | … |
| (число, месяц, год) |
4. Место рождения | … |
| (республика, край, область, населенный пункт) |
5. Документ, удостоверяющий личность | … |
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
6. Принадлежность к гражданству | … |
| (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, |
… |
лицо без гражданства – указать нужное) |
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Сведения о месте жительства | … |
| (почтовый индекс, наименование региона Российской Федерации, |
… |
района, города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе, |
… |
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон) |
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице | … |
… |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
… |
(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, контактный телефон) |
10. Дата рождения | … |
| (число, месяц, год) |
11. Место рождения | … |
| (республика, край, область, населенный пункт) |
12. Документ, удостоверяющий личность | … |
| (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
… |
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица
… |
(наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи) |
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении) | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с
рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) | … |
| (указать очередность рождения (усыновления) ребенка) |
… |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), |
… | . |
дата рождения (усыновления) ребенка) |
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее
… | . |
(не выдавался, выдавался – указать нужное) |
Родительских прав в отношении ребенка (детей) | … | . |
| (не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное) | |
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших
за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей)
(не совершал(а), совершал(а) – указать нужное) | … | . |
Способ получения государственного сертификата:
посредством единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) | … | ; |
посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации "Личный
кабинет застрахованного лица" | … | ; |
через многофункциональный центр | … | . |
Вид получаемого сертификата:
в форме электронного документа | … | . |
Государственный сертификат прошу направить по адресу: | … |
| (почтовый адрес получателя (при нахождении |
… |
почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:
… | меня лично | … | моего представителя |
Путем передачи текстовых сообщений:
… | на адрес электронной почты | … |
| | (указать адрес электронной почты) |
… | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | … |
| | (указать абонентский номер, кодовое слово <1>) |
| | | |
| (дата) | | (подпись гражданина) |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина) | … |
зарегистрированы | … |
| (регистрационный номер заявления) |
Принял
… | | | | … |
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (расшифровка подписи специалиста) |
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина) | |
| |
(регистрационный номер заявления) | |
Принял
| | | | |
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (расшифровка подписи специалиста) |
_______________________
<1> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.
