Приложение 2
Утверждена
постановлением Правления ПФР от
9 сентября 2016 г. № 849п
Форма
В
…
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ об отзыве заявления об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса (2)
…
– заявление подается застрахованным лицом лично
…
– заявление подается представителем застрахованного лица
( нужное отметить знаком Х)
…
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
женский
…
( нужное отметить знаком Х)
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
…
…
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица
…
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
…
…
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица
…
(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия (2)
…
…
…
…
прошу аннулировать ранее поданное мной заявление об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса и направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса.
…
…
…
…
…
…
…
…
(дата заполнения заявления)
(подпись застрахованного лица/ представителя застрахованного лица)
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации
Место удостоверительной надписи
_______________________
(1) Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые заключили договор об обязательном пенсионном страховании и обратились с заявлением о переходе (заявлением о досрочном переходе) в негосударственный пенсионный фонд, либо обратились с заявлением о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании), расширенного инвестиционного портфеля государственной управляющей компании, или инвестиционного портфеля государственных ценных бумаг государственной управляющей компании, и не реализовали право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.
(2) Поле " срок действия " заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
