Приложение № 3 к П риказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 февраля 2015 г. № 49
(в ред. Приказа ФСС РФ от 20.07.2 015 № 305)
Форма 23-ФСС РФ
Филиала № 11 ГУ – Московско-
го регионального отделения ФСС РФ Усовой Л.В.
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации
Плательщик страховых взносов
Общество с ограниченной ответственностью "Бета"
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов
7742413194
,
код подчиненности
7701 1
,
ИНН
7736046991
,
КПП
775001001
,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56
,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ " О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования " и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ " Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний " просит сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством , пеней и штрафов , страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя
На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы
3000
-
Пени
-
-
Штрафы
-
-
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
№
30232810200000000003
в банке
АКБ "Траст"
(полное наименование банка)
ИНН
7762192395
КПП
776201001
корр /счет
30101810600000000957
БИК
044525957
ОКТМО
45375000
(наименование финансового органа)
Генеральный директор
А.И. Петров
8 (495) 674-81-95
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) **
(подпись)
(Ф.И.О.)
(контактный телефон)
Главный бухгалтер ***
Ю.В. Серебрякова
8 (495) 674-81-96
(подпись)
(Ф.И.О.)
(контактный телефон)
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
(подпись)
(Ф.И.О.)
(дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика
страховых взносов
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
________________ * Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства. ** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
