Заявление в ФСС России о возврате сумм излишне уплаченных (до 2017 года) страховых взносов на ВНиМ, пеней и штрафов (образец формы 23-ФСС РФ)

Редакция 1 от 16.02.2022

Приложение 3
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 17 февраля 2015 г. 49

(в ред. Приказа ФСС РФ от 20.07.2015 305)

Форма 23-ФСС РФ

 

 

Руководителю

Филиала № 11 ГУ – Московско-

 

го регионального отделения ФСС РФ Усовой Л.В.

 

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

 

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации

Плательщик страховых взносов

Общество с ограниченной ответственностью "Бета"

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

7742413194

,

код подчиненности

7701 1

,

ИНН

7736046991

,

КПП

775001001

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56

,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона
от 24 июля 1998 г. 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возвратсумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов, страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Страховые взносы

3000

-

Пени

-

-

Штрафы

-

-

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

30232810200000000003

в банке

АКБ "Траст"

 

 

 

(полное наименование банка)

 

ИНН

7762192395

КПП

776201001

корр/счет

30101810600000000957

 

БИК

044525957

ОКТМО

45375000

 

лицевого счета*

 

КБК

 

 

 

(наименование финансового органа)

 

 

Генеральный директор

 

 

 

А.И. Петров

 

8 (495) 674-81-95

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

Главный бухгалтер***

 

 

Ю.В. Серебрякова

 

8 (495) 674-81-96

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

от

6февраля 2017 г.

 

(дата)

 

Место печати (при наличии) плательщика страховых взносов

Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов

 

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика

страховых взносов

 

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

 

 

 

 

________________
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее