Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение 3

 

 

 

Утверждена

 

постановлением Правления ПФР

 

от 3 декабря 2018 г. N 502п

 

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

заявление подается застрахованным лицом лично

 

заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

 

 

 

(число, месяц, год рождения)

 

 

Пол:

мужской

 

 

 

женский

(нужное отметить знаком Х)

 

 

 

 

(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)

Контактная информация для связи:

(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)

 

 

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

 

 

 

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
 

(наименование, номер документа,

когда и кем выдан)

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,

 

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

срок действия документа)

 

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

 

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

 

(дата заключения договора)

 

(номер договора)

 

 

 

 

 

Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в

 

 

 

соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе)

 

 

 

 

(подпись застрахованного лица/представителя)

 

 

 

(дата подачи заявления)

 

(подпись застрахованного лица/
представителя)

 

 

 

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

 

 

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее