Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Редакция 1 от 16.02.2022

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 № 21н

      

Страхователю/территориальному органу страховщика,

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)

от застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспортные данные:

серия

номер

кем и когда выдан

Дата рождения 

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 

Адрес места жительства:

Контактный телефон:

(

)

Заявление*
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

 

Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и

 

вознаграждений от страхователя 

    

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной
 

нетрудоспособности и в связи с материнством, с

20

г.

 

по

20

г. в связи с прекращением деятельности страхователем/

 

 

по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные причины)

для исчисления и выплаты мне пособия

    

(по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком – указать нужное)

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г.
 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.

Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю/территориальному органу
 

(ненужное зачеркнуть)

 

страховщика, назначающему и выплачивающему пособие, 

     

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

 

Дата

   

   

   

   

   

(подпись застрахованного лица)

 

 

__________________

* Заполняется по каждому страхователю отдельно.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции 
по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Первые 3 дня бесплатно

Вы сразу получите доступ ко всем бланкам. Создавайте и редактируйте любую отчётность.

Имя
E-mail
Телефон
ИНН (юридическое лицо)
Пароль
Нажимая на кнопку, я соглашаюсь с политикой обработки персональных данных.
Спасибо за обращение!
Мы получили вашу заявку.
В ближайшее время наш менеджер свяжется с вами. Удачного дня!

Все возможности сервиса «Моё дело»

Зарегистрироваться

Минута на выставление счёта

Выставляйте счета из сервиса сразу с кнопкой оплаты. Ваши клиенты смогут совершать оплату любым удобным для них способом. Мы всё предусмотрели!

Никто не хочет платить налоги, но…

Мы поможем, по крайней мере, не переплачивать. Сервис сам рассчитает налоги и взносы и предложит вам все возможные варианты снизить налоги.

Сдавайте отчётность не выходя из дома

Сервис автоматически сформирует отчёт, проверит его и отправит онлайн. А узнать, принят ли ваш отчёт, есть ли вопросы от инспектора — можно в любой момент.

Не оставим наедине с бухгалтерией

Не нужно гуглить, задайте свой вопрос экспертам «Моего дела». Мы разберём вашу ситуацию и предложим оптимальное решение в течение суток.

Сверка с ФНС 
в любое время

Проверить, нет ли у вас задолженности по налогам за прошлые периоды, можно прямо из личного кабинета. Для сверки больше не нужно посещать инспекцию.

Не забудьте про сотрудников

Взносы, зарплата и другие выплаты рассчитываются автоматически. Полный пакет необходимых документов для оформления сотрудников формируется в один клик.

Удобная интеграция с банками

Мгновенная выгрузка платёжных поручений для отправки в банк, загрузка выписок из банка в сервис. Теперь движение денежных средств всегда под контролем.

Несём финансовую ответственность

Мы не ошибаемся, но…Для вашего спокойствия наша ответственность застрахована на 100 000 000 рублей!

Интеграция с Моё дело.API

Открытое API позволяет обмениваться данными с любым сервисом, который вы используете.