Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях Гусарова Юлия

Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 № 21н

Страхователю/территориальному органу страховщика,
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие,
…
…
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
от застрахованного лица
…
(фамилия, имя, отчество полностью)
Паспортные данные:
серия	…	номер		…			кем и когда выдан
…
Дата рождения				…
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
…
Адрес места жительства:
…
Контактный телефон:			…		(	…		)	…

Заявление*
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и

вознаграждений от страхователя	…
	(полное наименование организации (обособленного подразделения),
…
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством, с	…	20	…	г.

по	…	20	…	г. в связи с прекращением деятельности страхователем/

по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные причины)		…
…
для исчисления и выплаты мне пособия	…
	(по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком – указать нужное)

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г.
№ 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.

Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю/территориальному органу

(ненужное зачеркнуть)

страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,	…
	(полное наименование организации
…
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Дата	…
			(подпись застрахованного лица)

__________________

* Заполняется по каждому страхователю отдельно.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё дело»