Приложение № 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24.01.2011 № 21н
Страхователю/территориальному органу страховщика,
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие,
…
…
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
от застрахованного лица
…
(фамилия, имя, отчество полностью)
Паспортные данные:
серия
…
номер
…
кем и когда выдан
…
Дата рождения
…
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
…
Адрес места жительства:
…
Контактный телефон:
…
(
…
)
…
Заявление* застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и
вознаграждений от страхователя
…
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
…
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежа л( а) обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, с
…
20
…
г .
по
…
20
…
г. в связи с прекращением деятельности страхователем/
по иным причинам ( ненужное зачеркнуть, указать иные причины)
…
…
для исчисления и выплаты мне пособия
…
(по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком – указать нужное )
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ " Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством " направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю/территориальному органу
(ненужное зачеркнуть)
страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,
…
(полное наименование организации
…
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Дата
…
(подпись застрахованного лица)
__________________
* Заполняется по каждому страхователю отдельно.
