Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Редакция 1 от 16.02.2022

Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 № 21н

      

Страхователю/территориальному органу страховщика,

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)

от застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспортные данные:

серия

номер

кем и когда выдан

Дата рождения 

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 

Адрес места жительства:

Контактный телефон:

(

)

Заявление*
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

 

Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и

 

вознаграждений от страхователя 

    

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной
 

нетрудоспособности и в связи с материнством, с

20

г.

 

по

20

г. в связи с прекращением деятельности страхователем/

 

 

по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные причины)

для исчисления и выплаты мне пособия

    

(по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком – указать нужное)

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г.
 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.

Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю/территориальному органу
 

(ненужное зачеркнуть)

 

страховщика, назначающему и выплачивающему пособие, 

     

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

 

Дата

   

   

   

   

   

(подпись застрахованного лица)

 

 

__________________

* Заполняется по каждому страхователю отдельно.

Спасибо за Вашу заявку!
Закрыть

Интернет-бухгалтерия

Скидка -50% на все годовые тарифы

Подробнее

В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее