Приложение N 2
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 N 21н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 15.11.2016 N 648н)
…
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
от страхователя/территориального органа страховщика
(ненужное зачеркнуть)
назначающего и выплачивающего пособие,
…
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Дополнительные сведения * :
…
Регистрационный номер в Пенсионном фонде
Российской Федерации
…
ИНН
…
КПП
…
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
…
…
Контактный телефон:
…
Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица
На основании заявления
…
(Ф.И.О. застрахованного лица)
паспортные данные: серия
…
номер
…
кем и когда выдан
…
…
дата рождения
…
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
…
адрес места жительства застрахованного лица:
…
…
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ " Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством " представить сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,
начисленных страхователем
…
(полное наименование организации
…
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за
20
…
г .
20
…
г. (указать календарные годы).
Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и
воз награждениях и представления их
страхователю/территориальному органу страховщика,
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие,
…
(полное наименование организации
…
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо руководитель территориального органа страховщика
…
…
(должность) *
(подпись)
(Ф.И.О.)
Место печати страхователя (при наличии печати) либо территориального органа страховщика
______________________________
*заполняется страхователем
